中华医学会儿科分血液组 中华医学会儿科分血液组 中华医学会儿科分血液组 中华医学会儿科分血液组 中华医学会儿科分血液组 中华医学会儿科分血液组《中华儿科杂志》编辑委员会 《中华儿科杂志》编辑委员会 《中华儿科杂志》编辑委员会 《中华儿科杂志》编辑委员会 《中华儿科杂志》编辑委员会 《中华儿科杂志》编辑委员会通信作者 通信作者 :吴敏媛 吴敏媛 ,首都 医科大学 医科大学 附属 北京 儿童 医院 血液 肿瘤 中心,出处 :中华儿科杂志 中华儿科杂志 中华儿科杂志 , 2014,52 , 2014,52, 2014,52 (09 ): 641 : 641 -644.2 / 24(ALL )是儿童期最常见的恶性肿瘤。在 过去 30 年中,随着诊断、分型水平的提高和治疗 方案的改进,其无病生存及治愈率有了很大提高。 方案的改进,其无病生存及治愈率有了很大提高。 国内各家医院紧跟际进展,根据具体情况不 国内各家医院紧跟际进展,根据具体情况不 断完善、优化治疗方案,取得了很好的效果。国内 3个多中心研究 "中国儿童白血病协作组 中国儿童白血病协作组 (Chinese Children's Leukemia Group ,CCLG ) "-ALL 2008 ALL 2008 方案,上海儿童医学中心 方案,上海儿童医学中心 方案,上海儿童医学中心 (SCMC )-ALL -2005 方案和广州 (GZ )-200 2方案的长期无事件生 存率 (event free survival, EFS event free survival, EFS event free survival, EFS event free survival, EFS event free survival, EFS )达 70% ~80% 80%, 接近国际先进水平 。为规范儿童 ALL 的诊断与治 疗, 吸收国外先进治研究组新的诊理念与手段疗, 吸收国外先进治研究组新的诊理念与手段并参考国内各家医院近年来的有益经验,中华学 并参考国内各家医院近年来的有益经验,中华学 会儿科学分血液组联合《中华杂志》编辑 会儿科学分血液组联合《中华杂志》编辑 会儿科学分血液组联合《中华杂志》编辑委员会就 2006 年制定的儿童 ALL 诊疗建议 (第三 次修订 )进行了再次修订。一、 ALL的临床表现与诊断 的临床表现与诊断 的临床表现与诊断 的临床表现与诊断 的临床表现与诊断1.临床症状、体征 :早期多表现为发热、倦 怠、乏力;可有骨关节疼痛皮 肤黏膜苍白怠、乏力;可有骨关节疼痛皮 肤黏膜苍白怠、乏力;可有骨关节疼痛皮 肤黏膜苍白怠、乏力;可有骨关节疼痛皮 肤黏膜苍白怠、乏力;可有骨关节疼痛皮 肤黏膜苍白怠、乏力;可有骨关节疼痛皮 肤黏膜苍白肤出血点、瘀斑鼻衄也是常见症状;半数患儿有 肤出血点、瘀斑鼻衄也是常见症状;半数患儿有 肤出血点、瘀斑鼻衄也是常见症状;半数患儿有 肤出血点、瘀斑鼻衄也是常见症状;半数患儿有 肤出血点、瘀斑鼻衄也是常见症状;半数患儿有 肝、脾淋巴结肿大等浸润 表现。2.血象改变 :血红蛋白及细胞计数大多降 低,血小板减少多数有白细胞计增高但也可正 低,血小板减少多数有白细胞计增高但也可正 低,血小板减少多数有白细胞计增高但也可正 常或减低,淋巴细胞比例增高分类可发现数量不 常或减低,淋巴细胞比例增高分类可发现数量不 常或减低,淋巴细胞比例增高分类可发现数量不 等的原始、幼稚淋巴细胞。3.中枢神经系统白血病 .中枢神经系统白血病 (central nervous central nervous system leukemia ,CNSL )的诊断 :符合以下任何 一项, 并排除其他原因引起的中枢神经系统病变时一项, 并排除其他原因引起的中枢神经系统病变时可诊断 CNSL :(1)在诊断时或治疗过程中以及停药后脑脊液中白细胞计数 药后脑脊液中白细胞计数 药后脑脊液中白细胞计数 药后脑脊液中白细胞计数 药后脑脊液中白细胞计数 药后脑脊液中白细胞计数 药后脑脊液中白细胞计数 药后脑脊液中白细胞计数 药后脑脊液中白细胞计数 药后脑脊液中白细胞计数 药后脑脊液中白细胞计数 (white blood cell, white blood cell, white blood cell, WBC )≥5×10 6个/L ,并在 脑脊液离心制片中存形态学明确的白血病细胞 ;(2)有颅神经麻痹症状; (3)有影像学检查 (CT / MRI )显示脑或膜病 变、脊膜病。4.睾丸白血病 (testicular leukemia ,TL ) 的诊断 :睾丸单侧或 双无痛性肿大,质地变硬睾丸单侧或 双无痛性肿大,质地变硬呈结节状,缺乏弹性感透光试验阴超声波检 呈结节状,缺乏弹性感透光试验阴超声波检 呈结节状,缺乏弹性感透光试验阴超声波检 呈结节状,缺乏弹性感透光试验阴超声波检 呈结节状,缺乏弹性感透光试验阴超声波检 查 可发现睾丸呈非均质性浸润灶,楔形活组织检查 可发现睾丸呈非均质性浸润灶,楔形活组织检可见白血病细胞浸润。二、儿童 ALL ALL的分型 的分型(一)形态学 -免疫学 -细胞遗传学 -分子生物 学(MICM )分型准确的 MICM 分型是 ALL 临床分型及治疗方案 正确实施的基础与前提。1.细胞形态学分型 :骨髓形态学改变是确诊 本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显 本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显 增生或极度,仅少数呈低下均以淋巴细 增生或极度,仅少数呈低下均以淋巴细 增生或极度,仅少数呈低下均以淋巴细 胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细胞 增生为主,原始+幼稚淋巴细≥25% 诊断为 诊断为 诊断为 ALL 。按原始幼稚淋巴细胞形态学特点可分为 L1 、 L2 和 L3 型(FAB 分型 ),但 L1 、L2 型已不具有明 显的预后意义。组织化学染色检查,有助于确定细 显的预后意义。组织化学染色检查,有助于确定细 显的预后意义。组织化学染色检查,有助于确定细 胞的生物化学性质,并与其他类型白血病鉴别。ALL 的组织化学特征为: (1)过氧化酶染色和苏丹 过氧化酶染色和苏丹 黑染色阴性; (2)糖原染色 (±)~(+++ ); (3)酸性磷酶染色 (–)~(±),T细胞质 呈块状或颗粒弱阳性,其他亚型为 呈块状或颗粒弱阳性,其他亚型为 阴性; (4)非 特异性酯酶染色阴。2.免疫学分型 .免疫学分型 :根据世界卫生组织 根据世界卫生组织 (WHO )2008 分型标准,可将 分型标准,可将 ALL 分为前体 B-ALL 和前体 T-ALL两型,将 FAB 分类中的 L3 型(Burkitt 型)归入 成熟 B细胞肿瘤 。(1)前体 B-ALL :TdT 、CD34 、 HLA -DR 、CD19 、cytCD79a 阳性,多数 CD10 阳性, 阳性, CD22 、CD24 和 CD20 多有不同程度的表达, CD45 可 阴性。伴 阴性。伴 t(4;11 )(q21q21 ;q23 )/MLL -AF4 +的患 者 CD10 和 CD24 阴性。成熟 阴性。成熟 B-ALL 表达单一轻链 表达单一轻链 的膜 IgM 和 CD19 、CD20 、CD22 及 CD10 、BCL6 ,TdT 和 CD34 阴性。 (2)前体 T-ALL :TdT 、CD34 、cytCD3 和 CD7 阳性; CD1a 、CD2 、CD4 、CD5 、CD8 有不同程 度表达,多数 度表达,多数 T细胞受体克隆性重排阳。 细胞受体克隆性重排阳。 ALL ALL中 髓系相关抗原 CD13 、CD33 等可以呈阳性 ,该不能排除 ALL 的诊断 。3.细胞遗传学及分子生物型 :(1)染色 体数量改变:常见 2n<45 2n="">50 2n>50的 高超二倍体。 (2)染色体结构改变: 染色体结构改变: 4种常见的与预后相关的染色体易位及其形成融合基因有 预后相关的染色体易位及其形成融合基因有 预后相关的染色体易位及其形成融合基因有 t(12 ;21 )(p13 ;q22 )/TEL -AML1 (ETV6 -RUNX1 )、 t(1;19 )(q23 ;p13 )/E2A -PBX1 (TCF3 -PBX1 )、 t(9;22 )(q34 ;q11.2 )/BCR -ABL1 以及 MLL 基因 重排,其中 重排,其中 t(4;11 )(q21 ;q23 )/MLL -AF4 最常 见。(二)早期治疗反应评估早期治疗反应评估的内容包括第 8天泼尼松 试验反应、第 试验反应、第 15 天和第 33 天骨髓缓解状态、治疗 天骨髓缓解状态、治疗 早期的微小残留病 (minimal residual disease, MRD )水平。前二者采用细胞形态学方法评估, 水平。前二者采用细胞形态学方法评估, 水平。前二者采用细胞形态学方法评估, MRD 水平采用免疫学和 (或)分子生物学技术检测。早期治疗反应具有重要的预后价值,助于识 早期治疗反应具有重要的预后价值,助于识 别出那些具有高度复发风险 的患儿,重新评估危别出那些具有高度复发风险 的患儿,重新评估危度,调整治疗强从而改善预后。危险的 度,调整治疗强从而改善预后。危险的 度,调整治疗强从而改善预后。危险的 度,调整治疗强从而改善预后。危险的 度,调整治疗强从而改善预后。危险的原则如下 :1.初诊危险 度为低(low risk, LR ) 组者,符合以下条件之一提升危 险度到中组者,符合以下条件之一提升危 险度到中组者,符合以下条件之一提升危 险度到中险(intermediate risk, IR )组: (1)诱导缓解 治疗第 15 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 ≥25% ;(2) 诱导缓解治疗末 诱导缓解治疗末 诱导缓解治疗末 诱导缓解治疗末 诱导缓解治疗末 诱导缓解治疗末 诱导缓解治疗末 (第 33 天)MRD≥1×10 –4,且<1×10 –2。2.初诊危险度为 LR 或 IR 的患儿,符合以下 条件之一者,提升危险 度到高条件之一者,提升危险 度到高(high risk, high risk, high risk, HR )组: (1)泼尼松反应不良 泼尼松反应不良 (泼尼松试验治疗第 泼尼松试验治疗第 8天外周血幼稚细胞数 ≥1×10 9/L );(2)初诊 IR 患者经诱导缓解治疗第 15 天骨髓原始及幼稚淋巴 细胞 ≥25% ;(3)诱导缓解治疗第 33 天骨髓未获得 完全缓解 (原始及幼稚淋巴细胞 >5% );(4)诱导缓 诱导缓 解治疗末 (第 33 天)MRD≥1×10 –2,或巩固治疗开始前 (第 12 周)MRD≥1×10 –3。(三)临床危险度分型在 MICM 分型、 MRD 水平和其他临床生物学特 水平和其他临床生物学特 点中,与儿童 ALL 预后确切相关的危险因素包括 : (1)诊断时年龄<1 10="" wbc="">50×10 WBC >50×10 9/L 。(3)诊断时已发生 CNSL 或 TL 。 (4)免疫表型为 T系 ALL 。成熟 B-ALL 建议按 Ⅳ 期 B细胞系非霍奇金淋巴瘤方案治疗。 (5)细胞及 分子遗传学特征:染色体数目<45 11="" 15="" 19="" 22="" 33="" q34="" q11.2="" bcr="" -abl1="" q21="" q23="" mll="" -af4="" p13="" e2a="" -pbx1="">5% 。(9)MRD 水平:在具备技术条件的中心可以检测 MRD 。一般认为,诱导缓解治疗结束 。一般认为,诱导缓解治疗结束 。一般认为,诱导缓解治疗结束 (化疗第 33 天) MRD≥1×10 –4,或巩固治疗开始前 ,或巩固治疗开始前 ,或巩固治疗开始前 ,或巩固治疗开始前 ,或巩固治疗开始前 ,或巩固治疗开始前 ,或巩固治疗开始前 ,或巩固治疗开始前 ,或巩固治疗开始前 (第 12 周) MRD≥1×10 –3的患儿预后差 。在上述危险因素的基础进行儿童 ALL 的临 床危险度分型,一般为 3型:1.LR :不具备上述任何一项危险因素者。2.IR :具备以下任何 1项或多者: (1)诊 断时年龄 断时年龄 断时年龄 断时年龄 ≥10 岁或<1 岁; ( 2)诊断时外周血 诊断时外周血 诊断时外周血 诊断时外周血 诊断时外周血 诊断时外周血 WBC≥50×10 9/L ;(3)诊断时已发生 CNSL 和(或) TL ;(4)免疫表型为 T系 ALL ;(5)t(1;19 )(q23q23 ; p13 )/E2A -PBX1 阳性; (6)初诊危险度为 LR ,在 诱导缓解治疗第 15 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 ≥25% ;(7)诱导缓解治疗末 诱导缓解治疗末 诱导缓解治疗末 诱导缓解治疗末 诱导缓解治疗末 诱导缓解治疗末 诱导缓解治疗末 (第 33 天)MRD≥ 1×10 –4,且 <1×10 –2。3.HR :具备以下任何 :具备以下任何 1项或多者: (1)t(9; 22 )(q34 ;q11.2 )/BCR -ABL1 阳性; (2)t(4;11 ) (q21 ;q23 )/MLL -AF4 或其他 MLL 基因重排阳性; (3)泼尼松反应不良; (4)初诊危险度为 IR 经诱 导缓解治疗第 导缓解治疗第 导缓解治疗第 导缓解治疗第 导缓解治疗第 导缓解治疗第 15 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞 ≥25% ;(5)诱导缓解治疗结束 诱导缓解治疗结束 (化疗第 33 天)骨 髓未获得完全缓解,原始及幼稚淋巴细胞 髓未获得完全缓解,原始及幼稚淋巴细胞 >5% ;(6) 诱导缓解治疗结束 (化疗第 化疗第 33 天)MRD≥1×10 –2, 或巩固治疗开始前 (第 12 周)MRD≥1×10 –3。三、儿童 ALL ALL的化疗 的化疗(一)化疗原则 :按不同危险度分型治疗,采 按不同危险度分型治疗,采 按不同危险度分型治疗,采 用早期强化疗、后弱分阶段长规范治 用早期强化疗、后弱分阶段长规范治 用早期强化疗、后弱分阶段长规范治 用早期强化疗、后弱分阶段长规范治 用早期强化疗、后弱分阶段长规范治 疗的方针。治程序依次是:诱导缓解、早期 疗的方针。治程序依次是:诱导缓解、早期 疗的方针。治程序依次是:诱导缓解、早期 疗的方针。治程序依次是:诱导缓解、早期 强化治疗、巩固延迟和维持,总疗程 2.0 ~2.5 年。(二)化疗方案组成 :ALLALL 治疗方案日趋成熟, 治疗策略、原则大致相同,在此推荐 治疗策略、原则大致相同,在此推荐 治疗策略、原则大致相同,在此推荐 CCLG -ALL 2008 ALL 2008 方案 (表 1)。(三)方案释义1.泼尼松试验治疗 :d1 ~d7 (具体方法见化 疗说明 )。2.诱导缓解治疗 .诱导缓解治疗 :VDLD 方案:长春新碱 方案:长春新碱 (VCR ) 1.5 mg/ 1.5 mg/ (m2·d ),静脉注射, , 静脉注射, 静脉注射d8 、d15 、d22 、d29d29 ; 柔红霉素 (DNR )30 mg/ 30 mg/30 mg/ (m2·d ),静脉滴注, , 静脉滴注, 静脉滴注LR : d8 、d15 ,IR 和 HR :d8 、d15 、d22 、d29 ;左旋门冬酰胺酶 (L-ASP )5 000 U/5 000 U/5 000 U/ 5 000 U/ 5 000 U/ (m2·d ),肌肉注射或 ,肌肉注射或 ,肌肉注射或 静脉滴注, d8 、d11 、d1 4、d17 、d20 、d23 、d26 、 d29 ;地塞米松 ;地塞米松 (Dex )6~10 mg/ 10 mg/ (m2·d ),口服, , 口服, 口服d8 ~28 ,d29 起每 2天减半, 1周内减停。各地可 以根据医疗水平及患儿具体状况选用泼尼松代替代替 地塞米松。 LR :鞘注甲氨蝶呤 :鞘注甲氨蝶呤 :鞘注甲氨蝶呤 (MTX )d1 、d15 、d33d33 ; IR 和 HR :鞘注 :鞘注 MTX d1 MTX d1 ,三联鞘注 ,三联鞘注 d15 、d33 ,具体 ,具体 剂量见 表 2。3.早期强化治疗 .早期强化治疗 :CAM 方案:环磷酰胺 方案:环磷酰胺 (CTX ) 1 000 mg/ 1 000 mg/ 1 000 mg/ (m2·d ),静脉滴注, , 静脉滴注, 静脉滴注d1;阿糖胞苷 ;阿糖胞苷 (Ara -C)75 mg/ 75 mg/ (m2·d ),静脉滴注, , 静脉滴注, 静脉滴注d3 ~d6 、d10 ~d13 d13; 6-巯基嘌呤 (6-MP )60 mg/ 60 mg/ (m2·d ),口服, , 口服d1 ~ d14 ;LR :1次 CAM ,IR 和 HR :2次 CAM 。LR :鞘注 :鞘注 MTX ,d3 、d10 。IR 和 HR :三联鞘注,分别在 2次 CAM 的 d3 。4.巩固治疗 .巩固治疗 :大剂量 MTX MTX,LR :2 g/2 g/2 g/ (m2·d ), IR :5 g/ 5 g/ (m2·d ),静脉滴注, , 静脉滴注d8 、d22 、d36 、d50 d50; 6-MP 25 mg/ MP 25 mg/ MP 25 mg/ (m2·d ),口服, d1 ~56 ;LR :鞘注 MTX ,IR :三联鞘注, :三联鞘注, d8 、d22 、d36 、d50 ,共 4次。 水化、碱,足量四氢叶酸钙 水化、碱,足量四氢叶酸钙 水化、碱,足量四氢叶酸钙 (CF )解救:每次 解救:每次 15 mg/m 2,静脉注射 3次,分别于 42 、48 、54 h ;或 者 42 h 42 h按每次 15 mg/m 15 mg/m 2解救, 48 h 48 h及以后按 MTX 血药浓度解救。 HR 巩固治疗采用 2次(HR -1 '、HR -2 '、HR -3 ')方案。 (1)HR -1 ':Dex 20 mg/ Dex 20 mg/ Dex 20 mg/Dex 20 mg/ (m2·d ), 口服或静脉滴注,每日 口服或静脉滴注,每日 3次, d1 ~5;VCR 1.5 mg/ VCR 1.5 mg/ VCR 1.5 mg/(m2·d ),静脉注射, d1 、d6 ;大剂量 MTX 5 000 mg/ (m2·d ),静脉滴注, , 静脉滴注d1 ;CTX 每次 200 mg/m 200 mg/m 200 mg/m2, 静脉滴注,每 12 小时 1次共 5次, d2 ~4;Ara -C每次 2 000 mg/m 2 000 mg/m 2 000 mg/m 2,静脉滴注,每 ,静脉滴注每 12 小时 1次共 2次, d5 ;L-ASP 25 000 U/ ASP 25 000 U/ ASP 25 000 U/ ASP 25 000 U/ASP 25 000 U/ (m2·d ),静脉滴注, d6 。三联鞘注 。三联鞘注 d1 。(2)HR -2 ':Dex 、大剂量 、大剂量 MTX 和 L-ASP 用法同 HR -1' ;长春地辛 ;长春地辛 (VDS )3 mg/ 3 mg/ (m2·d ), 缓慢静脉注射, d1 、d6 ;异环磷酰胺 (IFO )每次 800 mg/m 800 mg/m 2,静脉滴注,每 12 小时 1次共 5次, d2 ~4;DNR 30 mg/ DNR 30 mg/ DNR 30 mg/ (m2·d ),静脉滴注, , 静脉滴注d5 ;三联 ;三联 鞘注 d1 ,CNSL 者在 d5 增加 1次三联鞘注 。(3) HR -3 ':Dex 和 L-ASP 用法同 HR -1 ';Ara -C每次 2 000 mg/m 000 mg/m 2,静脉滴注,每 12 小时 1次共 4次, d1 ~2;依托泊苷 ;依托泊苷 (VP16 VP16)每次 100 mg/m 100 mg/m 2,静脉滴 ,静脉滴 注,每 注,每 12 小时 1次共 5次, d3 ~5。三联鞘注 。三联鞘注 d5 。5.延迟强化治疗 :VDLD +CAM 方案:对于 LR 患儿, VCR 1.5 mg/ VCR 1.5 mg/ VCR 1.5 mg/ (m2·d ),静脉注射, , 静脉注射d1 、d8 、 d15 ;阿霉素 ;阿霉素 25 mg/ 25 mg/ (m2·d ),静脉滴注, , 静脉滴注d1 、d8 、 d15 ;L-ASP 10 000 U/ ASP 10 000 U/ ASP 10 000 U/ ASP 10 000 U/ (m2·d ),肌肉注射或静脉 滴注, d1 、d4 、d8 、d11 ;Dex 10 mg/ Dex 10 mg/ Dex 10 mg/ (m2·d ),口 服, d1 ~7、d15 ~21 ,无需减停。 ,无需减停。 CAM 方案剂量和 用法同 LR 早期强化治疗。 IR 患儿在插入 8周维持 治疗 (6-MP +MTX )后,再重复 1次上述的 (VDLD +CAM )。高危延迟强化治疗 。高危延迟强化治疗 (VDLD +CAM ):VCR 1.5 VCR 1.5 mg/ (m2·d ),静脉注射, , 静脉注射, 静脉注射d8 、d15 、d22 、d29 ;阿 霉素 25 mg/ (m2·d ),静脉滴注, d8 、d15 、d22 、 d29 ;L-ASP 10 000 U/ ASP 10 000 U/ ASP 10 000 U/ ASP 10 000 U/ (m2·d ),肌注或静脉滴, , 肌注或静脉滴d8 、d11 、d15 、d18 ;Dex 10 mg/ Dex 10 mg/ Dex 10 mg/ Dex 10 mg/ (m2·d ),口服, d1 ~21 ,9d 减停。 CAM 方案剂量和用法与 IR -ALL 相同。6.维持治疗 :LR 和 IR :6-MP +MTX/VD 方案 选择以下任 1种: (1)6-MP 50 mg/ MP 50 mg/ MP 50 mg/ (m2·d ),口 服 8周; MTX 20 mg/ MTX 20 mg/ MTX 20 mg/ (m2·d ),口服或肌注,每周 1次,持续至终止治疗;每 4周叠加 VD (VCR 1.5 mg/m 2/d , 静脉注射d1 ;Dex 6 mg/ (m2·d ),口 服, d1 ~5);(2)1周 VD 与 3周 6-MP +MTX 序贯 进行,每 进行,每 4周为 1个循环。 个循环。 HR :(6-MP +MTX/CA/VD ): 每 4周 1个循环,持续至终止治 个循环,持续至终止治 疗。第 疗。第 1~2周(6-MP +MTX ),6-MP 50 mg/ MP 50 mg/ MP 50 mg/MP 50 mg/ (m2·d ),口服, , 口服, 口服d1 ~14 ; MTX 20 mg/ MTX 20 mg/ MTX 20 mg/ (m2·d ),口服或肌肉注射, , 口服或肌肉注射d1 、d8 。 第 3周(CA ),CTX 300 mg/ CTX 300 mg/ CTX 300 mg/ (m2·d ),静脉滴注, d15 ;Ara -C 300 mg/ C 300 mg/ C 300 mg/ (m2·d ),静脉滴注, , 静脉滴注d15 。从 维持治疗的第 49 周开始,由 6-MP +MTX 代替 CA 。 第 4周(VD ),VCR 2 mg/ VCR 2 mg/ VCR 2 mg/ (m2·d ),静脉注射, , 静脉注射d22 ; Dex 6 mg/ Dex 6 mg/ Dex 6 mg/ (m2·d ),口服, , 口服d22 ~26 。从维持治疗的第 81 周开始,由 6MP +MTX 代替 VD 。庇护所预 防: LR :鞘注 MTX ,d1 ,每 8周 1次共 6次; IR : 三联鞘注每 8周 1次, d1 ,共 4次; T-ALL 及 HR : 三联鞘注每 4周 1次,共 次,共 10 次。总疗程 LR 为 2年, IR 和 HR :女孩 2.0 年,男孩 2.5 年。7.t(9;22 )/BCR -ABL1 阳性患儿的治疗 :t(9;22 )(q34 ;q11.2 )/BCR -ABL1 阳性的儿童 ALL 应给予高危方案化疗,或进行造血干细胞移植 。对 有条件的患者儿在化疗同时可应用酪氨酸激酶 抑制剂 。8.CNSL 和 TL 的治疗 :初诊时合并 CNSL 的患 儿在诱导治疗中每周 1次三联鞘注治疗,直至脑 脊液转阴至少 5次。在完成延迟强化治疗后接受 颅脑放疗,但 颅脑放疗,但<1 岁不放疗; 1~2岁剂量为 12 Gy 12 Gy ; 年龄 ≥2 岁剂量为 18 Gy 18 Gy 。复发的 CNSL 隔天 1次.三联鞘注治疗,直至脑脊液转阴颅放同上。同时根据复发的阶段,重新调整全身化疗方案。初 同时根据复发的阶段,重新调整全身化疗方案。初 同时根据复发的阶段,重新调整全身化疗方案。初 诊时合并 TL 的患儿在巩固治疗结束后进行楔形活 检,确定是否睾丸放疗。 TL 复发的患儿, 一般作 双侧睾丸放疗 (即使为单侧复发 ),剂量 ,剂量 20 ~26 Gy 26 Gy , 对年龄较小的幼儿采用 12 ~15 Gy 15 Gy 可保护正常的 可保护正常的 性腺功能 。在作 TL 治疗的同时根据阶段, 重新调整全身化疗方案。(四)化疗说明1.泼尼松试验 .泼尼松试验 d1 ~7,从足量的 ,从足量的 25% 用起,根 用起,根 据临床反应逐渐加至足量, 据临床反应逐渐加至足量, 据临床反应逐渐加至足量, 据临床反应逐渐加至足量, 据临床反应逐渐加至足量, 据临床反应逐渐加至足量, 据临床反应逐渐加至足量, 据临床反应逐渐加至足量, 据临床反应逐渐加至足量, 据临床反应逐渐加至足量, 据临床反应逐渐加至足量, 据临床反应逐渐加至足量, 7 d 7 d内累积剂量 内累积剂量 内累积剂量 内累积剂量 内累积剂量 >210 >210 mg/m 2,对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量 0.2 ~0.5 mg/ 0.5 mg/ (m2·d ),以免发生肿瘤溶解综合征。 ,以免发生肿瘤溶解综合征。 第 8天评估泼尼松反应,如在使用过程中 白细胞计数升高,表现泼尼松反应不良而被评估为 白细胞计数升高,表现泼尼松反应不良而被评估为高危患者,应转用 HR -ALL 方案。2.在诱导缓解治疗的 .在诱导缓解治疗的 d15 、d33 行骨髓形态学 检查, LR 患者 d15 骨髓原始及幼稚淋巴细胞 ≥25% 应转用 IR -ALL 方案; IR 患者 d15 骨髓原始及幼稚 淋巴细胞 ≥25% 应转用 HR -ALL 方案; d33 骨髓原始 及幼稚淋巴细胞 >5% 者应转用 HR -ALL 方案。3.MTX 鞘注治疗应在泼尼松实验第 1天 内就进行 (WBC>100×10 9/L 可延迟至第 2~3天进 行),尽量 避免穿刺损伤性出血,第 1次腰椎穿刺 应由有经验的医师来操作,前注意血小板计 应由有经验的医师来操作,前注意血小板计 数及出血情况。4.每个疗程化完成后,一旦血象恢复 (外 周血白细胞计数 ≥2.0×10 9/L ,中性粒细胞计数绝 ,中性粒细胞计数绝 对值 ≥0.5 ×10 ≥0.5 ×10 9/L ,血小板 ,血小板 ,血小板 ≥50×10 9/L ),肝肾功 ,肝肾功 能无异常,须及时作下一阶段化疗尽量缩短 能无异常,须及时作下一阶段化疗尽量缩短 能无异常,须及时作下一阶段化疗尽量缩短 2个疗程之间 的隙时(一般 2周)。5.在每一化疗程中,旦未完成时出 现白细胞水平低下,尤其是诱导过程中出骨髓抑 现白细胞水平低下,尤其是诱导过程中出骨髓抑 制时, 不能轻易终止应该作积极支持治疗的同制时, 不能轻易终止应该作积极支持治疗的同制时, 不能轻易终止应该作积极支持治疗的同继续完成化疗。一旦出现严重感染,应减缓或暂时 继续完成化疗。一旦出现严重感染,应减缓或暂时 继续完成化疗。一旦出现严重感染,应减缓或暂时 中断化疗,待 积极控制感染后继续尽快完成化疗。6.遇严重出血时,及大力止注意防治 弥漫性血管内凝,小板极低 弥漫性血管内凝,小板极低 (<20×10 9/L )时, 及时输注足量单采血小板悬液,以免发生致死性颅 及时输注足量单采血小板悬液,以免发生致死性颅 内出血 。初诊患儿如小板低,为保证鞘注不内出血 。初诊患儿如小板低,为保证鞘注不内出血 。初诊患儿如小板低,为保证鞘注不也建议输注血小板。7.每个疗程前后必须检查肝肾功能,尤其是 用大剂量 MTX 和 Ara -C治疗前后。肝肾功能异常 时,须及积极治疗以期尽早恢复。四、支持治疗及积极防感染的要点 四、支持治疗及积极防感染的要点 四、支持治疗及积极防感染的要点 四、支持治疗及积极防感染的要点 四、支持治疗及积极防感染的要点 四、支持治疗及积极防感染的要点 四、支持治疗及积极防感染的要点1.尽可能清除急、慢性感染灶。对疑似结核 病者需用抗结核等保护性治疗。2.加强营养,不能进食或极少者可用静 脉营养;加强 口腔、皮肤和肛周的清洁护理脉营养;加强 口腔、皮肤和肛周的清洁护理脉营养;加强 口腔、皮肤和肛周的清洁护理脉营养;加强 口腔、皮肤和肛周的清洁护理脉营养;加强 口腔、皮肤和肛周的清洁护理保护隔离;预防和避免院内交叉感染。3.强烈化疗期间可酌情用成分输血,少浆 红细 胞悬液或单采血小板;还可酌情应用粒红细 胞悬液或单采血小板;还可酌情应用粒胞集落刺激因子 (G-CSF 或 GM -CSF )等。4.建议在诱导缓解治疗后长期服用复方新诺 明 25 mg/ 25 mg/ (kg·d ),每周连用 ,每周连用 3 d 3 d,预防卡氏囊虫 ,预防卡氏囊虫 肺炎,积极预防和治疗细菌、病毒真等感染。5.预防高尿酸血症,在诱导化疗期间充分水 化及碱尿液,白细胞水平 化及碱尿液,白细胞水平 化及碱尿液,白细胞水平 >100 ×10 >100 ×10 9/L 时必须同 时必须同 时服用别嘌呤醇 200 ~300 mg/ 300 mg/ (m2·d )连服 4~7 d。五、造血干细胞移植对诱导缓解治疗失败 (诱导治疗第 33 天骨髓 未达完全缓解 )、t(4;11 )(q21 ;q23 )/MLL -AF4 阳性、 t(9;22 )(q34 ;q11.2 )/BCR -ABL1 阳性, 阳性, 特别是 MRD 持续高水平,以及骨髓复发的患者建 议进行造血干细胞移植 。(吴敏媛 李志刚 崔蕾 执笔 )参与本建议审定的专家 参与本建议审定的专家 参与本建议审定的专家 参与本建议审定的专家 参与本建议审定的专家 参与本建议审定的专家 参与本建议审定的专家 参与本建议审定的专家 参与本建议审定的专家 参与本建议审定的专家 (以姓氏拼音为序 以姓氏拼音为序 以姓氏拼音为序 以姓氏拼音为序 以姓氏拼音为序 以姓氏拼音为序 以姓氏拼音为序 ): 柴忆欢 柴忆欢 柴忆欢 方建培 方建培 方建培 高举 高怡瑾 顾龙君 顾龙君 顾龙君 金润 铭 刘桂兰 栾佐 李志光 李志刚 孙立荣 孙立荣 孙立荣 汤静燕 汤静燕 汤静燕 唐锁勤 唐锁勤 唐锁勤 汤永民 汤永民 汤永民 吴敏媛 吴敏媛 吴敏媛 王天有 王天有 王天有 于 洁 郑胡镛 张乐萍 张瑞东 竺晓凡参考文献 (略)
微生态制剂对急性淋巴细胞白血病患儿化疗所致免疫抑制及胃肠功能紊乱的影响赵雪莲 王西阁 宋丽丽 梁宇 李四保【摘要】目的探究微生态制剂对急性淋巴细胞白血病患儿化疗所致免疫抑制及胃肠功能紊乱的影响。方法选取2015年1月-2018年6月在我院小儿血液科收治的急性淋巴细胞白血病(低危)患儿125例作为研究对象,按随机数字表法将其分为对照组(n=62)及观察组(n=63)。两组患儿确诊后均进行常规化疗,化疗6个疗程,对照组在化疗过程中仅给予口服安慰剂,观察组在对照组的基础上口服双歧杆菌四联活菌片,直至6个化疗疗程结束。检测两组患儿化疗前后全血T细胞亚群、血清炎性因子水平及胃肠功能变化情况。结果化疗6个疗程后两组全血CD3+、CD4+、NK比例及观察组全血CD8+、CD4+/CD8+较化疗前有显著差异(P<0.05或P<0.01),两组血清IL-6、hs-CRP水平及对照组血清TNF-α水平较化疗前显著升高(P<0.01),且观察组血清各炎性因子显著低于对照组(P<0.01);化疗前-化疗6个疗程后两组血浆胃动素、胃泌素、D-乳酸、内毒素水平有显著差异(P<0.01),且化疗2、6个疗程后两组上述各项指标差异显著(P<0.05或P<0.01);两组双歧杆菌、乳杆菌数量、肠球菌、大肠埃希菌较化疗前差异显著(P<0.01),且两组间存在显著差异(P<0.01)。结论微生态制剂可显著改善急性淋巴细胞白血病患儿化疗所致的免疫功能抑制,减轻化疗所致的炎性反应,调节肠道菌群失调及胃肠功能紊乱,提高胃黏膜通透性。【关键词】急性淋巴细胞白血病患儿; 微生态制剂; 化疗; 免疫抑制; 胃肠功能紊乱Effects of microecological agents on immune response inhibition and gastrointestinal dysfunction caused byacute lymphoblastic leukemia child patients chemotherapy ZHAO Xuelian , WANG Xige , SONG Lili , LIANG Yu , LI Sibao. Dipartment of Pediatrics, the third affiliated hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,ChinaCorrespondingauthor:ZHAO Xuelian, Email:xueliana7829@163.com【Abstract】 ObjectiveTo explore the effects of microecological agents on immune response inhibition and gastrointestinal dysfunction caused by acute lymphoblastic leukemia child patients chemotherapy. Methods 125 cases acute lymphoblastic leukemia(low-risk) children chemotherapyadmitted to the hematology department of our hospitalfrom January 2015 to June 2018were selected as the research objects, and divided randomly into the control group (n=62) and the observation group (n=63) according to random number table method. The children of the two groups received conventional chemotherapy, treated total for 6 courses of chemotherapy, the control group was given an oral placebo during chemotherapy without any microecological preparation, the observation group was given bifidobacterium quadrangle live tablets on the basis of the control group, until the end of chemotherapy. The changes of T-cell subsets, serum inflammatory factors and gastrointestinal function in the two groups of patients before and after chemotherapy were detected. Results The whole blood CD3+, CD4+, CD8+, NKproportion in the two groups and CD4+/CD8+in the observation group after 6 courses of chemotherapy were significantly different than those before chemotherapy (P<0.05 or P<0.01), and the difference between the two groups was significant (P<0.01), serum IL-6 and hs-CRP levels in the two groups and serum TNF-αlevels in the control group were significantly higher than those before chemotherapy (P<0.01), and serum inflammatory factors in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.01), there were significant differences in the levels of plasmamotilin, gastrin, D-lactic acid and endotoxin between the two groups before chemotherapy-after 6 courses of chemotherapy (P<0.01), and the difference between the above indicators in the two groups were significant after 2, 6 courses of chemotherapy (P<0.01); the number of bifidobacteria, lactobacillus, enterococcus and escherichia coli in the two groups were significantly different than those before chemotherapy (P<0.01), and there was significant difference between the two groups (P<0.01).ConclusionMicroecological agents can significantly improve the immune function inhibition caused by acute lymphobastic leukemia children chemotherapy, reduce the inflammatory reaction increased caused by chemotherapy, regulate the intestinal bacilli illness and gastrointestinal dysfunction, and improve gastric mucosal permeability.【Keywords】:Acute lymphoblastic leukemia;Microecological agents; Chemotherapy; Immunosuppression; Gastrointestinal dysfunction急性白血病是儿童时期最为常见的恶性肿瘤,以急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)为主,约占70 %~ 85 %[1]。随着化疗方案不断完善、白血病危险度分级日趋精准、个体化用药以及支持治疗不断加强,其 5 年无事件生存率(EFS)可达85 %以上[2]。化疗可杀死白血病细胞,但同时也会损伤正常细胞,降低机体免疫力,增加感染的几率,严重影响治疗及预后效果。有研究称[3],60%-70%血液肿瘤患儿死于内源性感染,其中以大肠杆菌为主,患儿感染后出现肠道功能紊乱及炎症反应,降低其对化疗的耐受性。微生态制剂能够补充或刺激正常菌群的生长繁殖,使肠道菌群恢复平衡,进而调节机体免疫功能,降低炎性因子水平,从而保证化疗的顺利进行,延长患儿的生存期[4-5]。因此本研究旨在探讨在急性淋巴细胞白血病(低危)患儿化疗过程中应用微生态制剂,以观察其对患儿免疫应答及胃肠功能的影响,现报道如下。资料与方法1 病例资料及诊断标准 选取2015年1月-2018年6月在我院小儿血液科收治的急性淋巴细胞白血病(低危)患儿125例作为研究对象。纳入标准:所有入组患儿均符合CCLG-ALL2008[6]急性淋巴细胞白血病(低危)的诊断标准;年龄1-10岁者;化疗前两周内未服用微生态制剂及抗生素者;化疗前大便常规及肾功能检查无异常者;化疗前两周内无腹泻及其他胃肠道疾病者;患儿家属均知情同意。排除标准:患儿资料不完善者;入组前接受过其他抗肿瘤治疗者;合并心、肝、肾等脏器功能不全者等。本研究已得到本院医学伦理委员会审批。将所有患儿按随机数字表法分为对照组(n=62)及观察组(n=63),对照组男32例,女30例;年龄1.5-10岁,平均(6.53±3.26)岁。观察组男30例,女33例;年龄1-10岁,平均(6.74±3.37)岁。两组患儿性别、年龄等一般资料经统计学分析无显著差异(χ2=0.199,t=0.354,均P>0.05),组间可以比较。2 方法2.1 化疗方法 两组患儿经MICM分型确诊后均给予诱导缓解(VDLD)、早期强化(CAM)、巩固治疗(HD-MTX 2g/m2*4):诱导缓解(VDLD):长春新碱(VCR)1.5 mg/(m2·d),静脉注射,d8、d15、d22、d29;柔红霉素(DNR)30 mg/(m2·d),静脉滴注,d8、d15;左旋门冬酰胺酶(L-ASP)5 000 U/(m2·d),肌肉注射或静脉滴注,d8、d11、d14、d17、d20、d23、d26、d29;地塞米松(Dex)6-10 mg/(m2·d),口服,d8~28,d29起每2天减半,1周内减停;早期强化(CAM):环磷酰胺(CTX)1 000 mg/(m2·d),静脉滴注,dl;阿糖胞苷(Ara-C)75 mg/(m2·d),静脉滴注,d3~d6、d10~d13;6-巯基嘌呤(6-MP)60 mg/(m2·d),口服,dl~d14;巩固治疗(HD-MTX 2g/m2*4):大剂量MTX,2 g/(m2·d),),静脉滴注,d8、d22、d36、d50;6-MP25 mg/(m2·d),口服,d1-56;水化、碱化,足量四氢叶酸钙(CF)解救:每次15 mg/m2,静脉注射3次,分别于42、48、54 h;或者42 h按每次15 mg/m2解救,48 h及以后按MTX血药浓度解救。共化疗6个疗程。对照组在化疗过程中仅给予口服安慰剂;观察组在对照组的基础上口服双歧杆菌四联活菌片(杭州远大生物制药有限公司,国药准字S20060010,0.5 g/片),1~6岁,每次1片,每日3次;7~10岁,每次2片,每日3次,双歧杆菌制剂与化疗药物间隔2~3 h服用,若WBC<2.0×109/L即停用。2.2 观察指标 (1)采集两组患儿化疗前及化疗1、2、6个疗程空腹静脉血6 mL,分成3份,1部分经3 000 rpm离心15min后取血清,另1部分经抗凝处理后离心后取血浆,剩余部分取全血,于-70℃保存备用。采用Epics XL流式细胞仪检测两组患儿全血CD3+细胞、CD4+细胞、CD8+细胞及NK比例,并计算CD4+/CD8+。(2)采用ELISA检测两组患儿血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6),采用免疫比浊法测超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平。(3)采用ELISA测定血浆胃动素及胃泌素水平,采用改良酶学分光光度法检测血浆D-乳酸水平,采用微量鲎试剂酶反应显色法检测血浆内毒素水平;于化疗前、化疗6个疗程后取两组患儿无菌新鲜粪便,连续稀释至10-9倍,涂布培养,培养后计算粪便中菌落形成单位对数值。2.3 统计学分析 数据处理采用SPSS 21.0软件,计数资料及计量资料分别以百分比(%)及均数±标准差()表示,分别采用χ2检验及t检验,计量资料多组间比较采用F检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果1 两组患儿化疗前后免疫功能变化化疗6个疗程后对照组全血CD3+、CD4+、NK比例较化疗前降低,观察组各指标较化疗前及对照组升高,差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01);化疗6个疗程后对照组全血CD8+比例较治疗前升高,观察组较化疗前及对照组降低,观察组全血CD4+/CD8+较化疗前及对照组升高,差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表1。表1 两组患儿化疗前后免疫功能变化()组别时间CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+NK(%)对照组(n=62)化疗前63.27±4.7641.76±4.0732.17±5.941.29±0.9317.03±1.25化疗6个疗程后51.18±3.1433.62±3.1834.48±6.290.97±0.5813.18±0.86t16.69412.4092.1022.24619.980P0.0000.0000.0380.0650.000观察组(n=63)化疗前63.42±4.9541.81±4.0332.08±6.011.30±0.8916.94±1.21化疗6个疗程后65.17±4.83*45.19±3.97*28.46±5.17*1.59±0.62*19.84±1.69*t2.0084.7423.2242.12211.074P0.0470.0000.0020.0360.000注:*与对照组比较,P<0.01。2两组患儿化疗前后血清炎性因子比较化疗6个疗程后两组血清IL-6、hs-CRP水平及对照组血清TNF-α水平较化疗前升高,且观察组血清各炎性因子低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表2。表2两组患儿化疗前后血清炎性因子比较()组别时间TNF-α(ng/mL)IL-6(pg/mL)hs-CRP(mg/L)对照组(n=62)化疗前34.19±4.819.38±0.645.36±0.93化疗6个疗程后46.28±8.6717.15±1.389.85±1.26t9.60140.21922.276P0.0000.0000.000观察组(n=63)化疗前33.97±4.769.41±0.665.27±0.88化疗6个疗程后35.43±4.65*10.74±1.01*7.08±1.02*t1.7418.74910.664P0.0840.0000.000注:*与对照组比较,P<0.013 两组化疗前后胃肠功能变化比较3.1 两组患儿化疗前后胃肠指标变化化疗前-化疗6个疗程后对照组血浆胃动素、胃泌素水平及观察组D-乳酸、内毒素逐渐降低,且化疗2、6个疗程后观察组D-乳酸、内毒素水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),化疗前-化疗6个疗程后观察组血浆胃动素、胃泌素水平呈先降低后升高的趋势,且化疗2、6个疗程后观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表3。表3两组患儿化疗前后胃肠功能变化()组别时间D-乳酸(μg/ml)内毒素(EU/ml)胃动素(pg/ml)胃泌素(ng/L)对照组(n=62)化疗前4.81±0.340.23±0.07212.79±26.2179.56±8.73化疗1个疗程后4.72±0.310.22±0.07187.58±20.7672.35±7.16化疗2个疗程后4.70±0.310.24±0.08123.56±17.1269.84±6.52化疗6个疗程后4.73±0.320.22±0.0687.69±9.7463.59±5.27F1.4111.148543.60954.718P0.2400.3300.0000.000观察组(n=63)化疗前4.75±0.310.24±0.07214.01±26.3079.81±8.89化疗1个疗程后4.69±0.290.22±0.06183.84±21.0374.16±7.51化疗2个疗程后3.76±0.21*0.19±0.04*184.59±22.43*76.59±7.85化疗6个疗程后2.63±0.17*0.15±0.02*210.68±25.75*80.21±9.04*F933.48836.80029.1117.387P0.0000.0000.0000.000注:*与对照组比较,P<0.01;与对照组比较,P<0.05;3.2 两组患儿化疗前后肠道菌群变化情况观察组双歧杆菌、乳杆菌数量较化疗前升高,对照组双歧杆菌、乳杆菌数量较化疗前下降,观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);观察组肠球菌、大肠埃希菌数量较化疗前下降,对照组双歧杆菌、乳杆菌数量较化疗前升高,观察组对于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表4。表4两组患儿化疗前后肠道菌群变化情况(,lg CFU/g)组别时间双歧杆菌乳杆菌肠球菌大肠埃希菌对照组(n=62)化疗前8.39±0.767.67±0.658.13±0.727.81±0.67化疗6个疗程后7.24±0.536.43±0.477.89±0.658.43±0.82t9.77312.1721.9644.610P0.0000.0000.0520.000观察组(n=63)化疗前8.35±0.747.76±0.728.07±0.747.83±0.69化疗6个疗程后9.01±0.88*8.46±0.68*6.24±0.49*7.51±0.74*t4.5565.61016.3662.510P0.0000.0000.0000.013注:*与对照组比较,P<0.01讨论近年来儿童急性淋巴细胞白血病较为常见,已成为严重威胁儿童生命健康的主要疾病之一,给患儿及其家属带来严重伤害[8]。化疗是治疗儿童急性淋巴细胞白血病的重要手段,可明显提高患儿缓解率和长期生存率,有研究称,化疗后白血病5年无病生存率可达85%以上[9],部分患儿可长期生存。但化疗药物可损伤肠黏膜,使肠道菌群紊乱,诱发肠道细菌和内毒素易位,极易引起各种感染,此外菌群失衡可导致细菌发生移动,使机体产生炎性反应,进一步导致机体细胞、体液免疫及非特异性免疫功能下降,因此化疗过程中调整肠道菌群十分关键[10-11]。化疗药物会对患儿消化道上皮细胞造成损伤,诱发机体产生炎症反应,导致肠道通透性发生改变,使肠道菌群失衡,进而造成患儿水电解质紊乱,肠黏膜屏障功能受损,导致其免疫功能下降;免疫功能降低,肠道易产生内源性感染,刺激相关炎症细胞释放大量炎性因子,加重感染,形成恶性循环[12-13]。微生态制剂是一种对宿主有益的活性微生物,可使益生菌在肠道内定植、生长及繁殖,可通过增加巨噬细胞的活性、杀伤性细胞及T细胞的数量,提高机体的免疫功能,抑制炎症反应,降低感染率;此外其代谢产物可调节肠道pH值,增强机体对钙、铁等吸收能力,促进体内多种维生素的合成与吸收,提高机体营养状态,进而增强其免疫力[14]。本研究结果显示,化疗6个疗程后对照组全血CD3+、CD4+、NK比例较化疗前降低,观察组各指标较化疗前及对照组升高,差异具有统计学意义,化疗6个疗程后对照组全血CD8+比例较治疗前升高,观察组较治疗前及对照组降低,观察组全血CD4+/CD8+较化疗前及对照组升高,差异具有统计学意义;化疗6个疗程后两组血清IL-6、hs-CRP水平及对照组血清TNF-α水平较化疗前显著升高,且观察组血清各炎性因子显著低于对照组,提示血液肿瘤患儿化疗过程中应用微生态制剂可有效提高免疫力,减少化疗所致炎性因子的升高。肠道菌群除具有调节肠道及其免疫功能外,还可以维持肠道正常结构及生理功能,双歧杆菌、乳酸菌等能与肠黏膜上皮表面特异性受体结合,形成稳定的菌膜结构,构成生物屏障,抵抗致病菌侵袭机体,调节肠道菌群,促进胃肠蠕动,有利于有害菌、毒素等物质排出体外[15]。化疗药物会使肠黏膜损伤,减少黏膜吸收面积,破坏胃肠黏膜的通透性,造成肠道菌群失调,继发内源性感染。本研究结果显示,观察组双歧杆菌、乳杆菌数量较化疗前升高,对照组双歧杆菌、乳杆菌数量较化疗前下降,观察组高于对照组,差异有统计学意义;观察组肠球菌、大肠埃希菌数量较化疗前下降,对照组双歧杆菌、乳杆菌数量较化疗前升高,观察组对于对照组,差异有统计学意义,提示微生态制剂可调节血液肿瘤患儿化疗所致的肠道菌群失调,保护益生菌,降低有害菌含量。推测微生态制剂可通过菌膜产生亲脂分子,进而对肠皮上粘附和定植的致病菌产生抑制作用,还可以促进宿主肠道内益生菌的生长及繁殖,进而发挥调节肠道菌群的作用[16-17]。此外微生态制剂可刺激肠黏膜乳糖酶的活性,对毒素和肠黏膜受体结合过程产生阻断作用,其对神经肌肉活性也具有调节作用,增加肠道蠕动功能,从而起到改善肠道功能的作用[18]。有研究称,微生态制剂可加强肠道菌群动态平衡[19],减少化疗所致的毒副作用,预防及减轻化疗后的内源性感染,提高化疗效果。本研究结果,化疗前-化疗6个疗程后对照组全血胃动素、胃泌素水平及观察组D-乳酸、内毒素逐渐降低,且化疗2、6个疗程后观察组D-乳酸、内毒素显著低于对照组,化疗前-化疗6个疗程后观察组全血胃动素、胃泌素水平呈先降低后升高的趋势,且化疗2、6个疗程后观察组显著高于对照组,提示微生态制剂可显著改善血液肿瘤患儿化疗所致的胃肠功能紊乱,调节胃黏膜通透性。综上,微生态制剂可显著改善急性淋巴细胞白血病患儿化疗所致的免疫抑制,减轻炎性反应,调节肠道菌群失调及胃肠功能紊乱,提高胃黏膜通透性,值得临床推广应用,但需同时监测其对白血病患儿化疗过程中的安全性。参考文献[1]王凯玲 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1. 休息与活动:卧床休息,减少氧耗,活动量以不感到疲惫、不加重症状为度。避免让孩子串门或串床,预防交叉感染。避免去拥挤的公共场所。减少外来人员探视。 2. 保持皮肤清洁,勤换内衣裤,勤晒毛巾、衣服、口罩,特别在出汗后及时擦洗更换,同时注意保暖,避免着凉。 3. 预防感染:进食和服药前、如厕后勤洗手。血小板正常时,早晚用软毛牙刷刷牙,餐后用漱口水清除食物残渣和刺激物,多饮水保持口腔清洁湿润。保持大便通畅,便后用温开水清洗外阴,预防肛周感染。 4. 血小板计数低于10*109/L,绝对卧床,避免可造成孩子受伤和出血的活动,不抠鼻,避免用力排大便,避免剧烈哭吵,避免使用肛表和其他肛门栓剂。 5. 饮食与营养:温软易消化、新鲜不隔夜、煮熟为原则,避免坚硬、油炸及刺激性食物,进食速度宜慢,可少量分餐。水果应选择当季当地盛产,易洗净去皮后进食。父母与孩子分开进食。避免在外进餐。 不宜进食寿司、沙拉、凉拌菜、干货、坚果。 6. 体温超过38℃或1小时内两次测量均大于或等于37.5℃,即为发热。需保持房间空气流通,多饮水,松解衣被,处于凉爽但不寒冷的环境中。禁止酒精擦浴,孩子情绪不安或发抖不止时暂缓冰袋或擦浴。 7. 孩子居住房间内不可摆放植物,易滋生真菌。温湿度适宜,以体感舒适为佳。 8. 避免接触传染患儿及新近预防接种的孩子。 9. 用药指导:严格遵照医嘱,不滥用、乱用、错用药物,切忌私自停药服药。 院外居住地尽量靠近医院单程不超过2小时。
郎格汉细胞组织细胞增生症(Langenhans cell histiocytosis,LCH)也叫组织细胞增生症X,是一组原因不明的由突状细胞树突状组织细胞异常增生、临床表现多样、多发于小儿的增殖性疾病。男多于女。传统分为三种临床类型即勒-雪病,(Litterer-Siwe病,简称L-S病)、汉-薛-柯病(Hand-Schuller-Christian病,简称H-S-C病)及骨嗜酸肉芽肿(eosinphilicgranuloma of bone,EGB),病因不详,近年来研究发现多与体内免疫调节紊乱有关。病因目前病因尚不是很明确,虽然其遗传特征尚不清楚,但有一定的家族性,在同胞兄弟姐妹中的发病率比普通儿童高得多。也有认为本病具有肿瘤的性质。表现及诊断临床表现本病起病情况不一,症状表现多样,皮肤病变、单骨或多骨损害、伴或不伴有尿崩症者为局限性;肝、脾、肺、造血系统等脏器损害,或伴有骨、皮肤病变者属广泛性。可以分为3型,但是各型之间临床表现又可以互相重叠,出现中间型。1.勒-雪病发病年龄:多在1岁以内发病,起病急,病情重,病变广泛,可侵犯全身多个器官系统。发热:热型不规则,高热与中毒症状不一致。皮疹:皮诊常为首要症状,皮疹主要分布于躯干和头皮发际、耳后,开始为斑丘疹,很快发生渗出(类似于湿疹可脂溢性皮炎),可伴有出血,而后结痂、脱悄,最后留有色素白斑,白斑长时不易消散。各期皮疹可同时存在或一批消退一批又起,在出疹时常有发热。慢性者皮疹可散见于身体各处,初为淡经色斑丘疹或疣状结节,消退时中央下陷变平,有的呈暗棕色,极似结痂水痘,最后局部皮肤变薄稍凹下,略具光泽或少许脱屑。皮疹既可与其他器管损害同时出现,也可作为唯一的受累表现存在,常见于1岁以内的婴儿。肝脾肿大:全身弥散性LCH常常侵犯肝脏,肝脏受累部位多在肝脏三角区,受累的程度可从轻度的胆洒淤积到肝门严重的组织浸润,出现肝细胞损伤和胆管受累,表现肝功能异常、黄疸、低蛋白血症、腹水和凝血酶原时间延长等,进而可发展为硬化性胆管炎、肝纤维化和肝功能衰竭。弥散性LCH常有脾肘肿大,伴有外周血一系或多系血细胞减少,其原因可能为脾脏的容积扩大,造成血小板和粒细胞的阻滞而并非破坏增多,受阴滞的血细胞与外周血细胞仍可达到动态平衡,故出血症状并非常见。淋巴结肿大:LCH的淋巴结病变可表现为三种形式。①单纯的淋巴结病变,即称为淋巴结原发性嗜酸细胞肉芽肿;②为局限性或局灶性LCH的伴随病变,常牵涉到溶骨性损害或皮肤病变;③作为全身弥散性LCH的一部分。常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结,多数患者无发热,少数仅有肿大淋巴结部位疼痛。单纯淋巴结受累,预后多良好。骨髓:正常情况下骨髓内一般没有LC,甚至侵犯多部位的LCH也难看到骨髓内有LC,而LC一旦侵犯骨髓,病人可出现贫血、白细胞减低和血小板减低,但骨髓功能异常的程度与骨髓内LC浸润的数量不成正比。仅凭骨髓内出现LC,不足以做为LCH的诊断依据。呼吸道症状:常有咳嗽、气促、青紫,但是肺部体征不明显。可合并肺大泡或自发性气胸等。可有喘憋症状,甚至导致呼吸衰竭而死亡。其他:胸腺是LCH常常累及的器官之一。贫血、中耳炎、腹泻、营养不良等。2.汉-薛-柯病发病年龄:多见于2-4岁,5岁以后减少。起病缓慢,骨和软组织器官均可受累。骨病变:骨病变几乎见于所有的LCH患者,单个的骨病变较多发性骨病变为多,主要表现为溶骨性损害。以头颅骨病变最多见,下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之,颌骨病变亦相当多见。在X线平片上多表现为边缘不规则的骨溶解,颅骨破坏从虫蚀样改变直至巨大缺损或呈穿凿样改变,形状不规则、呈圆形或椭圆形缺损,边缘锯齿状。初发或进展病灶边界模糊,且常见颅压增高,骨缝裂开或交通性脑积水,可伴有头痛。但于恢复期,骨质在于边缘逐渐清晰,出现硬化带,骨质密度不均,骨缺损逐渐变小,最后完全修复不留痕迹。其他扁骨的X线改变:可见肋骨肿胀、变粗、骨质稀巯或囊状改变,而后骨质吸收、萎缩、变细。椎体破坏可变成扁平椎,但椎间隙不变窄,很少发生角度畸形。椎弓破坏者易发生脊神经压迫,少数有椎旁软组织肿胀。颌骨病变可表现为牙槽突型和颌骨体形两种。突眼:因眶骨破坏而表现为眼球突出和眼睑下垂,多位单侧。尿崩症:丘脑和/或垂体脑组织浸润所致,个别患儿可见蝶鞍破坏。其他:有孤立、稀疏的黄色丘疹,呈黄色瘤状;久病者可导致发育迟缓。3.骨嗜酸性粒细胞肉芽肿发病年龄:各年龄组均发病,尤多见于4-7岁。骨骼破坏:本型的表现主要为单发病灶,常无软组织和器官损伤。病变局部肿胀微痛,无红热,有时可见病理性骨折。任何骨均可受累,但以扁平骨较多见,颅骨最常见,其他有下颌骨、四肢骨、骨盆骨和脊椎等。椎骨受累可出现脊髓压迫症状。其他:多发病灶者可伴有发热、厌食体重减轻等。偶有肺嗜酸性粒细胞肉芽肿。由于LCH可同时侵犯多个器官,各器官受累的标准如下:危险器官受累的标准1)造血功能受累(伴或不伴骨髓侵犯):凡符合以下≥2项:①贫血;②白细胞减少;③血小板减少。骨髓侵犯:骨髓图片证实有CD1a阳性细胞。2)脾受累:脾在锁骨中线肋缘下≥2CM。3)肺受累:符合以下≥1项:①肺高分辨率CT的典型表现;②LCH的组织病理学/细胞学诊断。特殊部位受累颈椎破坏导致脊髓压迫或病变波及可危及中枢神经系统的损害:长期的颅骨受累可累及垂体和下丘脑,导致发育迟缓或尿崩症。1)单系统LCH(single system LCH,SS-LCH),有一个脏器/系统受累(单病灶或多病灶):①单病灶或多病灶(>1个)骨骼受累;②皮肤受累;③淋巴结受累(不是其他LCH损害引流淋巴结);④肺受累;⑤下丘脑、垂体/中枢神经系统受累;⑥其他(甲状腺、胸腺等受累)。2)多系统LCH(multiple system LCH,MS-LCH):有2个脏器/系统受累,伴或不伴有“危险器官”受累。3)下列定位及病变程度分类是全身治疗的指证:包括:①SS-LCH伴有可危及中枢神经系统的损伤;②SS-LCH伴有多病灶骨骼损伤;③SS-LCH伴有特别部位损害;④MS-LCH伴或不伴危险器官损害。辅助检查(1)血象:全身弥散型LCH常有中度到重度以上的贫血、网织红细胞和白细胞可轻度升高,血小板减低,少数病例可有白细胞减低。(2)骨髓检查:LCH患者大多数骨髓增生正常,少数可呈增生活跃或减低。少数LCH有骨髓的侵犯,表现贫血和血小板减低,故此项检查仅在发现有外周血象异常时再做。(3)血沉:部分病例可见血沉增快。(4)肝肾功能:部分病例有肝功能异常并提示预后不良。内容包括SGOT、SGPT、碱性磷酸酶和胆红素增高、血浆蛋白减低、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量和部分凝血活酶生成试验减低等。肾功能包括尿渗透压,有尿崩症者应测尿比重和做限水试验。(5)影像学检查:①X线检查:骨骼X线改变溶骨改变。②CT:肺部CT多为肺纹理呈网状或网点状阴影,颗粒边缘模糊,不按气管分支排列。有的肺野呈毛玻璃状,但多数病例肺透光度增加,常见小囊状气肿,重者呈峰窝肺样。可伴间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿或气胸,不少患者可合并肺炎,此时更易发生肺囊性改变,肺炎消退后,囊性变可消失,但网粒状改变更为明显,久病者可出现肺纤维化。③MRI:对于累及中枢神经系统软组织损害的诊断更为准确。(6)血气分析:如出现明显的低氧血症提示有肺功能受损。(7)肺功能检查:肺部病变严重者可出现不同程度的肺功能不全,多提示预后不良。(8)免疫学检查:鉴于此症常牵涉到免疫调节功能紊乱,如表现T淋巴细胞亚群数量异常和T辅助与T抑制细胞的比率失常,故有条件单位应进行T亚群的表型分析,淋巴母细胞转换试验和血清免疫球蛋白定量等。(9)有新出现的皮疹者,应做皮疹压片,如能做皮疹部位的皮肤活检则更为可靠;有淋巴结肿大者,可做淋巴结活检,有骨质破坏者,可做肿物刮除,同时将刮除物送病理,或在骨质破坏处用粗针作穿刺抽液,涂片送检。(10)免疫组织化学染色:如前所述,近年发现郎格罕细胞具有CDla的免疫表型,以抗CDla单抗作免疫组化染色呈特异性阳性反应。此外对以下四种酶也可呈阳性反应,即S-100神经蛋白、α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素。并发症慢性中耳炎和外耳炎:颞骨乳突和岩状部位受累所引起。眼眶部位肿块可引起突眼,视神经或眼球肌受侵犯导致视力减退或斜视。骨质侵犯最常见的部位是扁骨(如颅,肋,骨盆和肩胛骨)。长骨和腰椎,骶骨较少受累。长骨上的病损酷似Ew-ing肉瘤,成骨肉瘤和骨髓炎。腕,头,膝,足或颈椎骨侵犯属罕见,常有患儿家长陈述患儿早熟性出牙,实际上这是由于牙龈退缩,未成熟牙质暴露的缘故。胃肠道症状、尿崩症及甲状腺增大。诊断凡是原因不明的发热、皮疹、贫血、儿溢脓、反复肺部感染,肝脾、淋巴结肿大,眼球突出、尿崩、颅骨缺损、头皮肿物等均应考虑本病。诊断以临床病史体征、影像学检查和病理三方面。此症确诊的关键在于病理检查发现郎格罕细胞的组织浸润。因此应尽可能作活组织检查。治疗1、单系统LCH治疗,低危患儿>2岁,伴单一系统疾病,或一个部位骨质或多部位骨质损害,常给予局部治疗,不需全身性治疗2、多系统LCH治疗,应进行系统性的联合化疗。化疗药物包括长春碱、泼尼松、6-巯基嘌呤等。3、难治性的或者是复发的LCH,可以在原来方案基础上加用阿糖胞苷、依托泊苷、甲氨蝶呤、等。4、预后极差的患者在诊断时应作HLA配型,考虑进行骨髓移植,环孢菌素或实验性免疫抑制或其他免疫调节治疗。5、其他治疗,包括胸腺素、干扰素、环孢素的应用等。预后本病的预后和发病年龄、受累器官多少、器官功能损害及初期治疗反应有关系。年龄小、受累器官多,预后差。年龄>5岁,单纯损害有时可以自愈。痊愈患儿中少数可有尿崩症、发育迟缓等。
2015年春节到了,我院血液病区王西阁主任收到了1份远方的来信,上面写着“亲爱的王妈妈:您好!我是张XX,曾经在郑州治病3年多,我现在一直很好,我上了大学并参加了工作,很快我就要结婚了,我和我的家人非常感谢您,您就是我的再生妈妈,没有您就没有我的现在,是您给了我第二次生命……”原来是曾经在我院确诊急性淋巴细胞白血病并治疗痊愈的姑娘穆XX要结婚啦,听到这个消息,全体医生护士甭提多高兴了!近年来,来我院就诊的白血病患儿逐年增多,很多急淋患儿在我院得到了及时、有效、正规的治疗,现在和同龄儿童一样健康的生活,活泼、可爱、聪明。穆XX于2002年在本院确诊为急淋(中危型),当年12岁,正是花样的年华。经过规范化疗,同时对症支持治疗,维持治疗3年半停药,现在状态非常好。我们对其定期随访,期间其身体各项指标完全正常,无任何不适,现已大学毕业并在珠海工作,2015年春节结婚了。孩子是祖国的花朵,每个家庭都希望孩子能健康快乐的成长,但当孩子出现发热、面色苍白及皮肤黏膜有出血点的时候,家人不能大意,一定要带孩子到正规医院检查,及早发现问题及时治疗。急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticleukemia,ALL)是一种起源于B系或T系淋巴祖细胞的肿瘤性疾病,原始细胞在骨髓异常增生和聚集并抑制正常造血,导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少,会出现“发热、贫血、出血”等以上症状,同时原始细胞也可侵及髓外组织,如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾、或淋巴结等,引起相应病变。在白血病无有效治疗之前,大多数急性白血病患者均在诊断后4-6个月内死亡,但近年来由于化疗方法的不断改进和完善,该病已不再被认为是“不治之症”,经有效正规的化疗,5年无病生存率达75-88%,且可长期无病生存,能和正常孩子一样上学、工作、生活。其中发病年龄在2~8岁之间的儿童预后最好。郑大三附院为首批河南省农村大病救助定点医院(低危、中危组急淋;急非淋M3;血友病甲;慢粒),同时也是卫生部小天使基金定点救助医院。本院血液科在王西阁主任医师的带领下发展迅速,涌现出以赵雪莲副主任医师为代表的许多优秀青年医师,并培养了数十位硕士、博士研究生,在儿童白血病的诊断治疗方面达到国内先进水平。2011年起,急性淋巴细胞白血病已被纳入农村儿童重大疾病医疗保障范围,2015年1月1日,国家重新调整救治政策,为农村户口患儿提供更好补偿措施,取消年度费用限额标准,按全程费用限额标准执行:儿童急性淋巴细胞白血病全程费用限额标准最高可达120000元(不含抗感染药物及血液制品费用),抗感染药物及血液制品控制标准各为50000元。此项措施更大限度的为患儿提供医疗救助,缓解众多患儿家庭经济负担,使更多患儿得到了及时有效的治疗,挽救了许多患儿的生命。
8个月的东东(化名)最近总是身上青一块紫一块,昨天不小心头碰到了硬东西上,额头出现了鹌鹑蛋大小的一个紫红色包,样子很吓人。东东妈妈赶紧带孩子到郑大三附院血液科门诊找王西阁教授,化验结果出来了,血常规正常但血凝分析明显异常,且进一步检查提示东东患有“血友病甲”。孩子妈妈傻眼了,这是什么病呢?也更疑惑了,孩子怎么会得这个病呢?这个怪病该怎么治呢?血友病(Hemophilia)是一组由于血液中某些凝血因子的缺乏而导致患者产生严重凝血障碍的遗传性出血性疾病,男女均可发病,但绝大部分患者为男性。其中包括血友病甲(因子Ⅷ、AHG缺乏),血友病乙(因子Ⅸ缺乏、PTC缺乏)及血友病丙(因子Ⅺ、PTA缺乏)。血友病甲多见,约为血友病乙的七倍。 血友病多表现为:一、皮肤粘膜出血:最常见,多发生于轻伤之后,出现顽固的持续的渗血,可长达数日或数周之久,如鼻衄及拔牙后出血。二、肌肉出血:皮下及肌肉出血,可形成血肿。三、关节出血:为血友病的特有症状,发生率约70~80%,轻型患者少见。主要发生于血友病甲。四、内脏出血:血尿、消化道出血亦较常见。得了血友病不可怕,我们现在有了重组人凝血因子Ⅷ及重组人凝血因子Ⅸ,许多患儿定期应用可以大大减少出血机会及减轻出血程度,明显提高生活质量及减轻病痛。所以遇到容易鼻出血或软组织出血不止的患儿,一定要查血常规及血凝分析,以达到早诊断、早治疗。 2011年起,血友病已被纳入农村儿童重大疾病医疗保障范围,2015年1月1日,国家重新调整救治政策,提高患者每年新农合补偿限额,除了在定点医院实施门诊即时结报外,血友病参合患者在非定点救治医院或正规药店(医药公司)进行凝血因子治疗未及时结报的,凭购药收据/发票及有关病历资料,到所在统筹地区新农合经办机构予以报销。此项措施更大限度的为患儿提供医疗救助,缓解众多患儿家庭经济负担,使更多患儿得到了及时有效的治疗,挽救了许多患儿的生命。郑大三附院为首批河南省农村大病救助定点医院(低危、中危组急淋;急非淋M3;血友病甲;慢粒),目前于我院定期应用凝血因子的患儿达到30余人。凝血因子的定期应用,使许多患儿可以进行正常的日常生活,大大提高了孩子们的生活质量。王西阁主任及时给患儿东东开据了诊断证明,让家长回当地农合办办理转诊手续,在我院门诊定期给予静注重组人凝血因子Ⅷ制剂预防出血,国家直接报销80%。折翅的天使又能飞了!
过敏性紫癜是一种以全身小血管炎症为主要病变的血管炎综合征,临床上表现为血小板不减少性紫癜,常常伴有关节肿痛、关节积液、腹痛、便血、血尿。一年四季均有发病,以春秋二季居多。发病机制与个体的遗传倾向有关。即尚未明确的感染源或过敏源,作用于有遗传背景的个体(患儿),引起机体异常免疫应答,激发B细胞克隆增殖,导致IgA介导的系统性免疫性血管炎。诱发因素常常有:微生物(细菌、病毒、寄生虫等)感染,药物(抗生素、水杨酸类、异烟肼、苯巴比妥等),食物过敏(鱼、虾、蛋类、乳类),疫苗接种,花粉过敏,蚊虫叮咬等。但是均无确切证据。
贫血的基本原因如下:1、营养性贫血:维生素B12及叶酸缺乏引起的巨幼红细胞性贫血、甲状腺素地下性贫血、蛋白和维生素C缺乏性贫血、铁缺乏性贫血。2、骨髓衰竭性贫血:先天性纯红细胞再生障碍性贫血与获得性纯红细胞再生障碍性贫血;三系细胞衰竭性贫血包括体制性、Fanconi贫血、家族性补办畸形再障、先天性角化不良、获得性再生障碍性贫血(特发性、继发性);骨髓受浸润(白血病、淋巴瘤、神经母细胞瘤等)3、造血不良性贫血:红细胞系造血障碍、铁利用降低(感染、肾衰竭、结蹄组织病及播散性恶性肿瘤)。4、失血。5、溶血性贫血。发现贫血要做的基本检查:1、全血细胞检查:血红蛋白,白细胞,血小板计数,红细胞指数(MCH、MCV、MCHC和血细胞比容)及网织红细胞计数。2、血涂片:观察血细胞形态,了解其红细胞、白细胞、血小板及有无幼稚细胞。3、骨髓检查:直接了解骨髓造血细胞的质和量的改变,评价骨髓细胞的变化,同时可以发现异常细胞,同时做铁染色。4、有关贫血的特殊检查,根据不同的原因做相应的检查。
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